Solo in Lombardia sono 325 mila le persone Croniche Complesse Fragili (CCF), ovvero quei pazienti, soprattutto anziani, con una o più patologie croniche che, dimessi dall’ospedale, hanno bisogno di monitoraggio costante. Un’urgenza di continuità assistenziale che negli ultimi due anni, con il progredire della pandemia, ha messo in evidenza tutti i limiti dell’attuale medicina territoriale come alternativa all’ospedalizzazione.
Per supportare in modo concreto questi malati e le loro famiglie, alleggerendo al contempo i centri di cura e i Medici di Medicina Generale, l’organizzazione di volontariato Vidas ha avviato un progetto sperimentale domiciliare completamente autofinanziato, denominato proprio Cronici Complessi Fragili. L’iniziativa, realizzata in partnership con l’Irccs Ospedale San Raffaele, è partita un anno fa, nell’aprile 2021 e, pur non avendo una scadenza, prevede una prima rivalutazione allo scadere dei primi 12 mesi.
«Abbiamo creato una micro-équipe composta da medico e infermiere – afferma Giorgio Trojsi, direttore generale di Vidas – che in questo primo anno di sperimentazione ha già preso in carico e seguito direttamente a casa 50 pazienti dimessi dal reparto di Medicina Generale e delle Cure Avanzate dell’Irccs Ospedale San Raffaele, ma eleggibili a ricevere cure domiciliari a bassa intensità. Il progetto coinvolge mediamente 20 assistiti al giorno, di età media pari a 80,7 anni e con patologie non oncologiche nel 98% dei casi, garantendo loro un’assistenza medico infermieristica costante e una reperibilità 7 giorni su 7, 24 ore su 24».
I pazienti coinvolti nel progetto sperimentale di Vidas sono inviati dall’Ospedale San Raffaele, che rimane sempre in contatto con le équipe domiciliari dell’associazione. Nel progetto sono inoltre coinvolti i Medici di Medicina Generale, che restano i naturali interlocutori dei malati sul territorio.
«I riscontri dei pazienti sono molto positivi – afferma Moreno Tresoldi, responsabile del reparto di Medicina Generale e delle Cure Avanzate dell’Ospedale San Raffaele -. Al momento della dimissione, al colloquio con loro partecipano, insieme al nostro medico, anche l’assistente sociale e un medico di Vidas. Nel corso dell’assistenza, apprezzano di avere, nell’équipe Vidas, un punto di riferimento sempre disponibile. Per parte nostra, continuiamo a fornire loro prestazioni specialistiche mirate e puntuali, anche con l’ausilio della telemedicina. È una proposta efficace e anche innovativa, che impiega risorse in modo virtuoso, un modello di cui siamo soddisfatti».
Portare la continuità assistenziale a casa delle persone croniche complesse fragili produce quindi notevoli vantaggi, non ultima la possibilità di evitare numerosi, e spesso impropri, accessi al pronto soccorso. L’idea è maturata in Vidas durante la pandemia da Covid-19, quando l’enorme pressione a cui i Medici di Medicina Generale hanno dovuto fare fronte ha messo a dura prova l’organizzazione del territorio, mostrandone tutta la fragilità. «Da 40 anni offriamo assistenza sociosanitaria ai malati inguaribili e alle loro famiglie, a casa e in hospice – prosegue Trojsi -, ci è parso doveroso mettere a disposizione la nostra capacità organizzativa anche per una tipologia di malati diversa ma ugualmente fragile e bisognosa di supporto costante».
Vidas e Ospedale San Raffaele hanno avviato un protocollo di studio finalizzato al monitoraggio del progetto per valutarne l’efficacia e la replicabilità su più ampia scala. «L’ambizione – conclude Trojsi – è coinvolgere una platea di pazienti sempre più vasta. L’evoluzione della nostra società, il suo inarrestabile invecchiamento e il sommarsi di malattie che si cronicizzano, infatti, portano a una crescente fragilità e impongono di rodare al più presto un sistema in cui la medicina territoriale funzioni davvero e sappia far fronte a nuovi bisogni di cura in modo efficace e sostenibile».